项目名称

项目性质

申请使用教师姓名

申请实验室名称

申请使用时间

年     月    日  至    年     月    日

实验内容

实验具体内容

使用主要仪器设备

是否使用或产生有毒有害 □、  侵蚀性物品 □、 是否产生废料 □

使用实验室期间，本人作为第一责任人对实验室负相关安全责任、卫生责任。遵守实验室相关规定，并配合实验教学中心的监督管理工作，承诺做到以下内容：

1、按要求填写实验设备实验使用登记表。并如实填写实验室钥匙领用登记表；

2、实验室用期间，遵守实验室相关规定，并配合实验教学中心的监督管理工作；

3、使用实验室期间，丢失、损坏实验设备的，并做出相应赔偿。

假期期间实验室的使用申请教师和领用人作为相应实验室综治第一责任人，对领用实验室安全负责，领用人必须严格遵守实验室规章制度，做到离开实验室关水、关电、关设备，保证实验室的用水用电及消防安全。如有违规，一旦出现问题由实验室使用人承担责任！

申请教师签字：

钥匙领用人签名：                             年     月     日

实验室审批意见

学院审批意见